Eintritt

Herzlich willkommen bei Gruber Gesundheit!
Wir freuen uns, Sie in unserer Online-Beratung begrüssen zu dürfen.

Um eine einwandfreie und effiziente Dienstleistung zu erbringen, bitten wir Sie, schon im Voraus den nachfolgenden Eintrittsbogen auszufüllen, damit wir uns besser vorbereiten können. Selbstverständlich werden Ihre Daten vertraulich behandelt und nur von uns gelesen.

Bitte beachten Sie beim Ausfüllen: alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und dürfen nicht leer gelassen werden.

Wenn Sie alles ausgefüllt haben, klicken Sie am Ende auf den pinken „Senden“ Knopf und die Informationen werden uns übermittelt. Es erscheint eine Nachricht „Das Formular wurde erfolgreich gesendet“ und Sie erhalten eine Kopie Ihrer Antworten per E-Mail zugeschickt.

Sollte diese Nachricht nicht erscheinen überprüfen Sie bitte nochmals, ob Sie alle Felder ausgefüllt haben oder ob irgendwo noch eine Fehlermeldung leuchtet.

Wichtige Informationen

  • Unsere Beratungsgespräche sowie Therapie– und Produktkosten werden im Normallfall nicht von der Krankenversicherung übernommen.
  • Die Zahlungsabwicklung erfolgt per Überweisung oder über PayPal.
  • Bei einer persönlichen Beratung per Skype wird CHF 180.- für ein Coaching verrechnet.

Angaben zur Person

Erforderlich

Anrede:


*

Vorname:


*

Nachname:

Geburtsdatum: / /

Strasse


*

Hausnummer


*

PLZ


*

Firma

Position


*

Vermittelt durch


*

Persönliche Optionen

Angaben zur Gesundheit


*

*

Aus welchem Grund suchen Sie uns auf?*

Frühere Gesundheitsprobleme / Krankheiten oder Unfälle:


Aktuelle Gesundheitsprobleme / Krankheiten*


Aktuelle Schmerzen / Verspannungen*


Schlafen Sie gut? Wieviele Stunden? Wachen Sie Nachts auf?*

Haben Sie aktuelle Pilzinfektionen?*


Leiden Sie unter Durchfall/Verstopfung/Blähungen/Gas?*

Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?*


Aktuelle Medikation*


Aktuelle Nahrungsergänzungsmittel*


Wie ist/war die Gesundheit Ihrer Eltern?*

Sind sie in einer Behandung oder Therapie?*


Welche Sportart betreiben Sie?*

Wie oft pro Woche?*

Angaben zur Ernährung

Was essen und trinken Sie zum Frühstück?*

Was essen und trinken Sie zum Mittagessen?*

Was essen und trinken Sie zwischendurch?*

Was essen und trinken Sie zum Abendessen?*

Verspüren Sie starkes Verlangen nach Zucker, Kaffee, Zigaretten oder haben Sie andere Süchte?*

Nur für Frauen

Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

Ist Ihre Periode regelmässig?


Dauer der Periode?

Schmerzhaft oder symptomatisch?

Menopause erreicht oder kurz davor?

Verhütungsmittel?

YouTube aktivieren?

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