Eintritt

Herzlich willkommen bei Gruber Gesundheit!
Wir freuen uns, dich als Kunden / Kundin begrüssen zu dürfen.

Um eine einwandfreie und effiziente Dienstleistung zu erbringen, bitten wir dich, den nachfolgenden Eintrittsbogen auszufüllen, damit ich mich optimal vorbereiten kann. Selbstverständlich werden deine Daten vertraulich behandelt und nur von uns gelesen.

Bitte beachte beim Ausfüllen: alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und dürfen nicht leer gelassen werden.

Wenn du alles ausgefüllt hast, klicke am Ende auf den pinken „Senden“ Knopf und die Informationen werden uns übermittelt. Es erscheint eine Nachricht „Das Formular wurde erfolgreich gesendet“ und du bekommst eine Kopie deiner Antworten per E-Mail zugeschickt.

Sollte diese Nachricht nicht erscheinen überprüfe bitte nochmals, ob du alle Felder ausgefüllt hast oder ob irgendwo noch eine Fehlermeldung leuchtet.

Wichtige Informationen

  • Unsere Beratungsgespräche sowie Therapie– und Produktkosten werden im Normallfall nicht von der Krankenversicherung übernommen.
  • Die Zahlungsabwicklung erfolgt per Überweisung oder über PayPal.
  • Bei einer persönlichen Beratung per Skype wird CHF 180.- für ein Coaching verrechnet.

    Angaben zur Person

    Erforderlich

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    Nachname:

    Geburtsdatum: / /

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    Firma

    Position


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    Vermittelt durch


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    Persönliche Optionen

    Angaben zur Gesundheit


    *

    *

    Aus welchem Grund suchen Sie uns auf?*

    Frühere Gesundheitsprobleme / Krankheiten oder Unfälle:


    Aktuelle Gesundheitsprobleme / Krankheiten*


    Aktuelle Schmerzen / Verspannungen*


    Schlafen Sie gut? Wieviele Stunden? Wachen Sie Nachts auf?*

    Haben Sie aktuelle Pilzinfektionen?*


    Leiden Sie unter Durchfall/Verstopfung/Blähungen/Gas?*

    Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?*


    Aktuelle Medikation*


    Aktuelle Nahrungsergänzungsmittel*


    Wie ist/war die Gesundheit Ihrer Eltern?*

    Sind sie in einer Behandung oder Therapie?*


    Welche Sportart betreiben Sie?*

    Wie oft pro Woche?*

    Angaben zur Ernährung

    Was essen und trinken Sie zum Frühstück?*

    Was essen und trinken Sie zum Mittagessen?*

    Was essen und trinken Sie zwischendurch?*

    Was essen und trinken Sie zum Abendessen?*

    Verspüren Sie starkes Verlangen nach Zucker, Kaffee, Zigaretten oder haben Sie andere Süchte?*

    Nur für Frauen

    Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

    Ist Ihre Periode regelmässig?


    Dauer der Periode?

    Schmerzhaft oder symptomatisch?

    Menopause erreicht oder kurz davor?

    Verhütungsmittel?

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